UNIONE NAZIONALE VETERANI DELLO SPORT
Via Piranesi 46 – 20137 Milano – tel. e fax
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Premio “Con l’UNVS Studenti Sportivi…Studenti
Vincenti”
Scheda di Presentazione – Anno
Scolastico 2014/2015
ALUNNO
(Cognome – Nome
Luogo e data di nascita –
Codice fiscale)
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RESIDENTE
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VIA
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SCUOLA DI FREQUENZA
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DISCIPLINA SPORTIVA PRATICATA
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VOTAZIONE CONSEGUITA
(Media voti compresa Educazione
Fisica)
VOTAZIONE FINALE (1)
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RISULTATI SPORTIVI FEDERALI
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RISULTATI SPORTIVI SCOLASTICI
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NUCLEO FAMILIARE (2)
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EVENTUALI INDICAZIONI RITENUTE UTILI AL
FINE DELL’ASSEGNAZIONE DEL PREMIO
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FIRMA DELL’ALUNNO
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PRESTO CONSENSO ALL’UTILIZZO DEI DATI
PERSONALI AI SENSI DEL D.Lgs n°196/2003 (Privacy)
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FIRMA DEL GENITORE
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DATA
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TIMBRO E FIRMA DEL DIRIGENTE
SCOLASTICO
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(1)
Allegare
Dichiarazione dell’Istituto
(2)
Indicare
chi nel nucleo familiare (padre e/o madre) è regolarmente iscritto all’UNVS
nell’anno 2015